Il fuoco si spegne col fuoco. Un itinerario di cura attraverso il gruppo

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Il fuoco si spegne col fuoco

Un itinerario di cura attraverso il gruppo: l’esperienza dell’SPDC di Melegnano·

  di Giancarlo Stoccoro·

 

 Sono ridotto a una cornice

eppure mi attraversano

sentimenti bellissimi.

L’uomo che giace e si oppone

non è l’uomo indigente, l’escluso.

Dicono i proverbi:

messaggero fedele porta salute

Maurizio Cucchi

                                   

Il  cieco dona a un altro i suoi occhi  e l’altro ci vede

 Elias Canetti

 

A distanza di circa un anno e mezzo dall’attivazione di incontri settimanali di gruppo, a conduzione gruppoanalitica, con i pazienti ricoverati in un reparto psichiatrico per acuti, è forse possibile cominciare a tracciarne un profilo, pur sempre provvisorio ancorché incompleto e meritevole di ulteriori approfondimenti nel corso del tempo.
Non sono ancora troppo vecchia per avere un’opinione. Aspetto un’immagine>>, dice Ingeborg Bachmann nel Libro del deserto[1], in cui rievoca la personale esperienza di viaggio. È una frase provocatoria ma quanto mai efficace per iniziare il nostro itinerario. Ben sapeva la scrittrice e poetessa austriaca che <<la follia è la sorella sfortunata della poesia>> (Clemens Brentano) o meglio, come afferma Salomon Resnik, che entrambi, il poeta e il paziente psichiatrico, si perdono nella foresta ma solo il primo ne esce con una metafora riconosciuta da tutti.

<<E i medici ti tratterranno con un pretesto e ti renderanno normale, ma pazienta: chi diventa normale in questo modo, non lo sarà mai più. A volte vedo ancora qualcuno che cammina da solo con un cane, oppure vedo qualcuno da solo o che è seduto da solo, oppure due giovani, loro ancora non lo sanno, si toccano con un gesto da quattro soldi, perché non sanno fare di meglio, allora va bene, per un momento va tutto bene>>.[2]

 

Questa situazione sembra rievocare la vecchia immagine dell’istituzione manicomiale, delegata dalla società a “gestire”, o più chiaramente controllare e custodire il malato, che nel migliore dei casi veniva restituito “addomesticato” al mondo esterno, passando da un abbandono all’altro in un deserto relazionale senza soluzione di continuità.

Dopo l’attuazione della 180 l’SPDC, con il suo “repartino” chiuso a chiave ancorché accolto all’interno dell’ospedale generale, è stato ritenuto a lungo una sorta di residuo manicomiale, un’anomalia nel panorama dei nuovi servizi psichiatrici. Di fatto l’SPDC svolge una funzione ben più complessa e articolata e non deve più essere considerato e tanto meno utilizzato come un piccolo “non luogo”[3]. Sede elettiva, all’interno dell’Unità Operativa di Psichiatria  (UOP) e del Dipartimento di Salute Mentale (DSM), per la gestione dell’acuzie e dell’emergenza/urgenza  psichiatrica[4], esso ha un <<ruolo centrale nella valutazione clinico-diagnostica, nell’impostazione delle terapie farmacologiche e nello sviluppo di condizioni favorevoli alla presa in carico da parte delle strutture territoriali>>. A ciò si aggiunge <<il recupero funzionale e cognitivo dell’utente ricoverato, l’attenzione agli aspetti riabilitativi e di reintegrazione sociale e l’informazione agli utenti e ai familiari>>. L’attuale Piano Regionale per la Salute Mentale sottolinea inoltre la necessità di mantenere un equilibrio tra <<le funzioni contenitive e di accoglimento>>, così diverse e per certi versi opposte, ma entrambe imprescindibili per costruire o ricostruire un percorso terapeutico. Emblematico è il caso di persone in Trattamento Sanitario Obbligatorio, per le quali <<il reparto ha una funzione e una responsabilità di custodia>>.

L’eterogeneità dei ricoverati per diagnosi, età e bisogni relativi ai singoli episodi di ricovero è una caratteristica significativa: pazienti psicotici con aspetti di ritiro sociale e autismo o floridamente deliranti e persecutori, pazienti con disturbi di personalità e con condotte d’abuso che manifestano comportamenti impulsivi e aggressivi, soggetti depressi con propositi o precedenti agiti autolesivi. Non infrequentemente sono presenti ancora persone con una lunga storia di cronicità e di fallimenti terapeutici e gestionali, in attesa di una struttura comunitaria che li possa accogliere. Senza scendere in ulteriori particolari, è evidente come in un luogo siffatto il gruppo degli operatori di reparto sia raffigurabile <<come una pattuglia che si dedica all’attacco e all’accoglienza, alla sedazione del tumulto e della turbolenza emotiva, ma anche al soccorso e alla protezione>> (Nahon in: Vender, 2004).  Tale rilievo, cioè che non un singolo operatore ma tutta l’équipe sia alla base del processo di cura, ha comportato la necessità di porre un’attenzione particolare ai fenomeni e alle dinamiche di gruppo. Infatti, come già ricordava Racamier, <<il livello di operatività di un gruppo è ridesumibile dallo statuto sociale del paziente più trascurato ed emarginato dell’équipe>>[5].  Note sono peraltro le difficoltà incontrate dall’insieme delle persone con ruoli e professionalità diverse per raggiungere e mantenere una dimensione di gruppo [6], tanto che da fattore terapeutico può addirittura trasformarsi in un elemento antiterapeutico, che va dall’attivismo confuso e ariflessivo alla frammentazione e alla mancanza di dialogo che tendono a ripristinare vecchie modalità manicomiali (De Martis et altri, 1987). L’attivazione di una funzione gruppale ha, non da ultimo, una valenza fondamentale per contenere e metabolizzare le ansie e le angosce e  altre difese disfunzionali (tra cui distacco emotivo, freddezza, impersonalità, cinismo), suscitate nei singoli operatori dall’impatto con la realtà sofferente dei pazienti. La solitudine lavorativa, l’impossibilità di condividere le difficoltà incontrate e di confrontarsi costantemente in seno all’équipe attraverso il gruppo di discussione interno e la supervisione esterna, come ormai ampiamente riconosciuto, sono fattori favorenti la sempre più diffusa sindrome del burn out.

Da quanto sopra detto, risulta sempre più indispensabile “addestrare”, per riprendere la metafora guerresca, gli operatori allo “strumento gruppo”, condizione naturale del vivere umano dove possono emergere patologie ma soprattutto luogo privilegiato che rende possibile la cura, recuperando una funzione intersoggettiva di tipo riflessivo. La letteratura è vastissima e sempre più frequenti sono i corsi d’aggiornamento e i convegni sull’argomento. Eppure tale strumento specifico sembra essere per lo più appannaggio degli operatori (per migliorarne la capacità terapeutica, funzionando come “gruppo di lavoro” e, nel contempo, salvaguardare se stessi) e declinarsi “solo” indirettamente sui pazienti. È qui significativo ricordare quanto già detto nel lontano 1958 da Kestemberg: <<il primo passo psicoterapico è quello di inserire i malati in un gruppo d’insieme che comprenda il personale curante. Si tratterebbe (…) di una condizione “sine qua non”>> (Racamier, 1982)[7]. Tale <<fondamentale affermazione>> riferita alle istituzioni chiuse è di monito anche oggi.

Le psicoterapie di gruppo, considerate più convenienti in termini di costi/benefici rispetto alle  psicoterapie individuali (Balbi et altri, 2001) oltre che di grande importanza per quei pazienti ritenuti spesso capaci di beneficiare soltanto di cure farmacologiche (Cuomo 1999), pur essendo in costante e globale aumento, rappresentano una minoranza e restano per lo più confinate ai pazienti dei servizi ambulatoriali o ricoverati nei centri residenziali e riabilitativi. In ambito ospedaliero pochi sono gli SPDC dove la relazione di cura duale (medico/operatori-paziente) si integra con momenti di intervento di gruppo più o meno strutturati. L’eccezionalità del contesto atto a fronteggiare  situazioni psicopatologiche non altrimenti gestibili, la turbolenza e la limitazione degli spazi, il rapido turnover dei partecipanti (la durata media di un ricovero nel nostro SPDC è attualmente inferiore ai 12 giorni) sono tra i fattori ritenuti dai più pregiudizievoli per l’attuazione di una efficace psicoterapia di gruppo in reparto.

Pur tuttavia alcuni lavori recenti, tratti da lunghe esperienze di “pazienti non nevrotici in gruppo” analiticamente orientato, sottolineano la forte ricaduta in termini positivi non solo per i pazienti ma per tutta l’équipe di lavoro, permettendo addirittura di ridurre il fenomeno dei ricoveri ripetuti e troppo frequenti.  Alludo qui all’esperienza ligure “Aiutiamoci a guarire”, a quelle di Torino e di Padova riprese nel volume  “Psicoterapia di gruppo nel Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura” , e soprattutto al lavoro di Marco Sarno nell’SPDC di Cinisello Balsamo, riferimento e stimolo importante per la realizzazione del nostro progetto.

Avviare un gruppo psicoterapeutico e mantenerlo regolarmente in attività in un reparto psichiatrico, anche laddove è un fatto consueto, suscita sempre un certo fragore in quanto problematizza, per non dire smuove dalle fondamenta il modello classico della presa in carico del paziente in ospedale, ponendo <<all’istituzione, ai pazienti>> e ai terapeuti <<molte questioni>>. L’ospedale, accogliendo il Leib (corpo vissuto) e non più solo il Körper (corpo fisico), passa infatti dalla dimensione dell’ospedalità a quella dell’ospitalità o, come rileva Sarno (2002), <<assiste a dare la parola alle persone e non alla malattia. Si contraddice così il codice medico che sulla base dell’indagine semeiotica esplora un corpo per costruire sulla diagnosi la terapia. Non solo, l’infrazione più grave è il riferimento a più individui, a un collettivo che tutta la tradizione sanitaria ha temuto, a partire dall’ideologia del contagio, isolando il paziente nelle procedure di cura, relegando il sapere che nasce dal confronto dei vissuti, agli spazi interstiziali dell’ospedale>>.

Non fa quindi meraviglia che la buona riuscita di un gruppo come questo dipenda da tante variabili, in primis la cultura generale del servizio nella cui organizzazione complessiva tale attività deve integrarsi: il gruppo, infatti, non è, e non deve essere, un’entità a se stante che si regge senza sostegno ma <<ha sempre una relazione complessa con il gruppo più grande, cioè con il reparto di pazienti ricoverati in cui è collocato. (…) L’efficacia del gruppo di pazienti ricoverati e spesso la sua esistenza dipendono in larga parte dal sostegno amministrativo>> (Yalom, 1997)[8].

Significativo al riguardo è il lavoro di confronto operato da Michelini e Gasseau (2003) sulla gestione dello “strumento gruppo” in tre SPDC, che si declina nell’essere presente o meno come parte integrante nella gestione della crisi, secondo che il gruppo pervada o meno la formazione del reparto, con ricadute operative e cliniche diverse. Tornerò più avanti sull’argomento confrontando tali esperienze con la nostra di Melegnano.

Un breve accenno riguardo l’uso terapeutico della gruppalità: secondo la nota ricerca di Yalom (1997)[9],  che per primo ha dedicato un libro alla terapia di gruppo per pazienti ricoverati (Yalom, 1983), nonostante le differenze metodologiche e tecniche e gli approcci diversi degli psicoterapeuti, i fattori terapeutici sono fondamentalmente gli stessi: infondere speranza, universalità, somministrazione di informazione, altruismo, ricapitolazione correttiva del gruppo primario famigliare, sviluppo di tecniche di socializzazione, comportamento imitativo, apprendimento interpersonale, coesione di gruppo, catarsi, fattori esistenziali.

La visione gruppoanalitica, piuttosto che dare importanza ai singoli fattori che in varia guisa agiscono nei gruppi terapeutici, considera fondamentale il processo terapeutico gruppale che fa insorgere tali fattori. La potenzialità supportiva, adattiva o trasformativa dipenderà dal contesto terapeutico che offre il processo gruppale. A differenza che in altri orientamenti, per esempio di tipo psicopedagogico o cognitivo-comportamentale, cruciale è qui l’interazione interpersonale che il conduttore ha il compito di favorire con un atteggiamento non autoritario, tollerante e democratico : <<là dove c’era il conduttore qui ci sarà il paziente>> (Fasolo, 2003).

La psicoterapia di gruppo <<transitoria>>[10] in SPDC necessita di una tecnica particolare[11]: si tratta infatti di un gruppo aperto che vede un numero di pazienti mutevole anche parecchio da un incontro all’altro ma peraltro “continuativo” e con una cadenza regolare e che si pone come struttura psicoterapeutica disponibile indipendentemente dalla possibilità di riempirla. Il riferimento mentale temporale è di ciascuna singola seduta ma nel gruppo rimane <<sempre un nucleo di persone che per un certo numero di incontri vive secondo la tradizione del reparto ed è in grado di trasmettere le norme del gruppo ai pazienti appena entrati>>. È un gruppo sì altamente eterogeneo per patologia ed età e non selezionato, ma omogeneo per necessità di ospedalizzazione e di terapia; è ancora un gruppo dai confini spesso imprecisi, in quanto inserito in un gruppo più grande, quale è il reparto, dove i pazienti trascorrono tutta la giornata insieme e non può esserci una vera e propria privacy.

Un ulteriore elemento peculiare è dato dalla figura del o dei conduttori che hanno spesso contatti con i pazienti, al di fuori del gruppo, con un ruolo diverso[12].

<<Gli obiettivi terapeutici ragionevoli>> di un gruppo siffatto, come ben ricorda Yalom, <<non sono identici agli obiettivi della ospedalizzazione>>. Non si tratta cioè di <<risolvere una depressione psicotica>> o <<calmare un paziente maniacale>> o ancora <<diminuire le allucinazioni o i deliri>>[13]. Gli obiettivi considerati realistici sono:

  1. alleviare l’angoscia provocata dal ricovero in ospedale
  2. coinvolgere il paziente nel processo di cura
  3. avere un luogo in cui esprimersi
  4. riconoscere i propri problemi
  5. diminuire l’isolamento
  6. essere d’aiuto agli altri

 

  1. Alleviare l’angoscia provocata dal ricovero in ospedale.

L’essere ricoverati in un reparto può creare uno stato di disagio molto forte con sentimenti di vergogna per se stessi, smarrimento e paura per il comportamento di altri degenti.

Il gruppo può essere un luogo privilegiato dove conoscersi e farsi conoscere, scoprendo che alcune paure e preoccupazioni sono comuni e condivise (Universalità).

  1. Coinvolgere il paziente nel processo di cura

Il ricovero psichiatrico per situazioni acute risulta efficace se è una fase all’interno di un percorso di trattamento e se viene attivata la sua peculiare funzione di contenimento, di holding (Winnicott) e di <<rianimazione>> e di <<sblocco>>  (De Martis et al., 1987)[14], che consenta nel più breve tempo possibile il consolidamento e il proseguimento delle cure nelle altre strutture della U.O.P. La psicoterapia di gruppo transitoria si colloca come strumento adeguato di valorizzazione del ricovero e del suo significato costruttivo e di sostegno (Speranza), influenzando  positivamente l’atteggiamento del paziente rispetto alla continuità delle cure dopo la dimissione.

  1. Avere un luogo in cui esprimersi

È questo un fattore molto importante, valorizzato dalla tecnica gruppale, adatta ad avviare uno spazio di espressione e comunicazione, condivisione di sentimenti ed emozioni che favoriscono la comprensione e l’ascolto (Coesione, piccolo gruppo come spazio di parola e dialogo). <<Il gruppo permette ai pazienti più gravi di realizzare, non di rado per la prima volta, un’esperienza basica di appartenenza, di condivisione, di “essere con”>> (Ferro, 2000).

Le diverse modalità di esprimersi rispetto al setting duale, punto d’arrivo più che di partenza[15], consentono infatti di manifestare parti di sé più ricche che possono creare aperture di conoscenze maggiori. Come scrive Sarno (2002), <<la frammentazione consente (…) processi di identificazione parziali, più digeribili, che rendono più accettabile, perché rispecchiata in tutto il gruppo, la scissione del mondo interno>>. <<I pazienti “smembrati” devono fare esperienza di “rimembranza”, diventando membri di un gruppo coeso, un contenitore con margini ben definiti ma flessibili, dando esplicita attenzione alle dinamiche profonde della separazione>> (Michelini e Gasseau, 2003)[16].

  1. Riconoscere i propri problemi

Sicuramente in un gruppo di reparto il paziente non risolve i problemi per cui è stato ospedalizzato, può però mettere a fuoco alcune aree specifiche di difficoltà della sua vita, in particolare quelle legate al comportamento interpersonale maladattativo.

  1. Diminuire l’isolamento

Il gruppo è “il luogo della relazione”, dove essa stessa può diventare comunicazione attraverso la risonanza e il processo speculare, attivi nel setting gruppale. Il miglioramento della capacità di comunicazione favorisce nel paziente l’utilizzo delle risorse disponibili durante il ricovero[17] ma soprattutto lo aiuterà nelle relazioni con gli altri al di fuori dell’ospedale.

  1. Essere d’aiuto agli altri

L’esperienza di poter essere d’aiuto o di sostegno, o di poter semplicemente ascoltare e stare vicino alla sofferenza di un’altra persona, consente all’ospedale di fungere da “luogo della riparazione”. Come ricorda infatti Sassolas (2002), il trattamento delle psicosi si fonda sull’attivazione delle attitudini riparatorie nei confronti degli altri. La consapevolezza di essere stati d’aiuto all’altro è un’esperienza nuova e preziosa per pazienti che spesso sentono non solo di non riuscire ad aiutare se stessi ma anche di non aver niente da offrire agli altri. L’essere preziosi per gli altri ospiti del reparto è una conferma enorme del proprio valore (Altruismo).

Al di là degli obiettivi terapeutici, la psicoterapia transitoria in reparto consente al conduttore/i e all’eventuale osservatore (e secondariamente a tutta l’équipe curante) di acquisire una visione più completa dei partecipanti. Essendo il contesto gruppale più aderente alla realtà sociale, si rendono più manifesti tratti personologici, comportamenti relazionali e aspetti transferali di ciascun paziente e soprattutto di chi è maggiormente in difficoltà nel sostenere un colloquio individuale. Ciò permette non solo una migliore osservazione diagnostica ma soprattutto di effettuare una prognosi più sensibile.

Da ultimo la letteratura sottolinea come la pratica del gruppo consenta un aumento dell’interazione tra pazienti e curanti, favorendo una sempre maggiore unità paziente-équipe terapeutica e quindi un clima meno conflittuale e di maggior dialogo in reparto (Michelini e Gasseau, 2003)[18].

 

La nostra esperienza

 

Conviene preservare i punti di vista imperfetti

per un loro possibile uso futuro

Paul Feyerabend

 

In qualità di psichiatra in servizio da alcuni mesi presso l’SPDC di Melegnano, pensai di utilizzare la mia formazione gruppoanalitica per l’attivazione di un gruppo psicoterapeutico in reparto, suscitando nei colleghi e negli altri operatori forte curiosità ma anche perplessità e dubbi. D’altronde il “terreno” mi sembrava favorevole: dopo alcuni anni trascorsi in un servizio con un’impostazione molto diversa, avevo ritrovato una cultura più vicina alla mia in vecchi colleghi di specialità e nel primario, anch’egli proveniente dalla stessa scuola.

Insieme alla responsabile del reparto e al caposala, nel settembre 2003 incontrai Marco Sarno e la sua équipe dell’SPDC di Cinisello Balsamo che da oltre dieci anni portavano avanti un’iniziativa simile a quella da me ipotizzata. Tale iniziale confronto, associato alla possibilità di verifiche sotto forma di supervisioni a distanza di tempo, fu determinante per l’avallo del progetto.

Il primo passo fu la definizione del setting: incontri settimanali in un luogo e un orario precisi e stabili, doppia conduzione e presenza di un operatore in qualità di recorder, un breve pre-gruppo, una riflessione post-gruppo, partecipazione volontaria dei pazienti ricoverati.

Per la riunione fu scelta la sala da pranzo, luogo sufficientemente ampio ma raccolto e tale da offrire la possibilità, allontanati i tavoli, di disporre le sedie in cerchio e di garantire la necessaria riservatezza e l’eliminazione di qualunque causa di distrazione esterna (porta chiusa, assenza di telefono). Ancora si optò per un singolo incontro della durata di un’ora e mezza, in uno dei primi giorni della settimana (il martedì mattina dalle 10.30 alle 12.00), per consentire una restituzione e/o un’eventuale supervisione nei giorni successivi, all’interno della riunione di équipe. Accanto al sottoscritto, in qualità di conduttore, si ingaggiò una psicologa psicoterapeuta che collabora con il Servizio. La scelta della co-conduzione ci sembrò particolarmente vantaggiosa non solo per garantire la continuità degli incontri ma anche per equilibrarsi e sostenersi reciprocamente in un compito così oneroso, ampliare i vertici d’osservazione e comprensione, scambiarsi un valido feedback sul proprio comportamento dopo il gruppo.[19] Si pensò quindi di aggiungere una figura del personale non medico che assolvesse alla funzione di recorder (con carta e penna) e, al contempo, fungesse da tramite con i colleghi non presenti nel gruppo. Esclusi gli infermieri turnisti, la cui partecipazione non avrebbe potuto essere che discontinua, si rese disponibile per tale compito il caposala.

Per quanto attiene al pre-gruppo, questo venne compreso nella quotidiana riunione d’équipe che,  all’uopo, nella giornata di martedì avrebbe dovuto essere anticipata alle 10.00. La sua funzione di scambio di informazioni tra gli operatori sulla situazione di reparto e in particolare sui nuovi pazienti ricoverati avrebbe dovuto fornire il necessario collante tra l’incontro della settimana precedente e quello che sarebbe cominciato da lì a pochi minuti.

Il post-gruppo fu pensato come momento (di durata variabile ma pressoché coincidente tra la fine dell’incontro e la pausa pranzo) di decantazione di sentimenti ed emozioni  avvertiti e condivisi ma anche di riflessione e scambio di punti di vista tra i conduttori e il recorder. Una riflessione più ampia, oltre alla restituzione allargata del materiale clinico emerso, sarebbe stata fatta nella successiva riunione d’équipe il giorno seguente.

Da ultimo fu concordato che tutti i pazienti venissero avvertiti in anticipo dai rispettivi curanti (nel nostro SPDC ogni paziente ha uno psichiatra di riferimento, responsabile del trattamento per tutta la durata del ricovero) della possibilità di partecipare all’iniziativa, volontaria ma caldeggiata. Consapevoli del carattere sperimentale di questa attività che rappresentava senza dubbio una novità potenzialmente di non facile integrazione in un reparto, malgrado il nostro fosse da sempre aperto a iniziative non consuete dell’agire psichiatrico, abbiamo dato avvio agli incontri nel febbraio 2004.

Da allora il nostro gruppo ha avuto una cadenza regolare ed è stato sospeso solo nei periodi di riduzione del personale medico (mesi estivi e festività, assenza del conduttore), ha visto la partecipazione del 70% circa dei pazienti ricoverati (con punte del 90% e un minimo del 50%) e ha mantenuto costanti le figure del conduttore e della co-conduttrice, mentre nella funzione di recorder un secondo psichiatra del reparto si è succeduto al caposala da circa un anno. Per un certo periodo, dopo l’uscita di quest’ultimo, il gruppo è stato aperto ad altri operatori interessati all’esperienza (infermieri del reparto, ausiliarie, tirocinanti) che hanno partecipato occasionalmente in qualità di osservatori.

Superato con entusiasmo il primo incontro, nel quale gli otto–dieci pazienti presenti hanno mostrato di “usare” al meglio lo strumento gruppo, parlando attivamente di sé, narrando le proprie vicissitudini e promuovendo, insieme ai conduttori, un “pensiero gruppale” attorno ai temi più scottanti del loro stato, dando l’impressione meravigliata di “fare tutto da soli”, è emerso in parallelo il difficile “traghettamento” dell’esperienza nel gruppo allargato dell’équipe curante.

Di fatto nel nostro SPDC in questo anno e mezzo sembra che la presenza del gruppo si sia affermata, similmente a quanto avviene nell’Ospedale Martini di Torino[20], come <<realtà separata, scissa dal funzionamento e dall’organizzazione del reparto stesso>>. Vale anche qui quanto riferito dalla Michelini e cioè <<non tanto perché >>il gruppo sia <<osteggiato nel suo articolarsi, quanto piuttosto nell’essere “tollerato”, o comunque mantenuto in una condizione di precaria visibilità>>. Le considerazioni sono analoghe. Il pre-gruppo, per come era stato inizialmente proposto, è andato progressivamente scemando fino a perdere la sua specificità: dalla sala riunioni (seduti al tavolo) si è passati all’infermeria (in piedi davanti al tabellone delle presenze) e infine allo studio del conduttore dove questi, insieme al collega recorder, ragguaglia la psicologa appena entrata in reparto sulle novità. Il “reclutamento” avviene ancora per lo più prima della seduta attraverso il “giro delle stanze” compiuto dai conduttori e dal recorder che invitano i pazienti ad uno ad uno a dirigersi verso la sala da pranzo, consolidando <<questa sensazione di separazione, che veicola il valore tacitamente attribuito a questo tipo di terapia dal gruppo più allargato>>. A poco è valso apporre degli avvisi nel corridoio per segnalare gli incontri, non sempre tutti i ricoverati sono ugualmente informati o messi nelle condizioni di scegliere se partecipare o meno perché indirizzati verso altri impegni (visite specialistiche, permessi d’uscita, etc.). Alla stessa stregua il post-gruppo è uno “spazio privato” dei conduttori e del recorder che rappresenta di fatto l’unico momento di riflessione nel dopo seduta.

Il tentativo di coinvolgere nell’esperienza altri operatori e in particolare gli infermieri professionali, inizialmente esclusi perché turnisti (ma rappresentati per i primi mesi dal caposala) e quindi non in grado di garantire una presenza costante (cosa questa che ci sembrava fondamentale per il mantenimento del setting già così ricco di tante variabili), è apparso al più una forzatura quando il gruppo aveva già preso la sua “fisionomia”[21].  Piuttosto che ripensare a una loro partecipazione diretta[22] <<occasionale e vincolata più alla sensibilità individuale di ciascun operatore, che non ad una vera e propria coscienza della possibilità che tale gruppo rappresenta>>, si può immaginare che il gruppo, per non continuare a lavorare a “metà servizio” (e cioè << “solo” a vantaggio dei pazienti>>), debba ricevere un maggior sostegno attraverso una legittimazione degli incontri pre e post-gruppo oltre che avvalersi di una modalità di invio collettiva all’esperienza (rendendo <<la proposta di questo tipo di terapia più significativa>>). Solo così quest’ultima può diventare parte integrante[23] e non scissa, o tanto meno marginale o addirittura discordante, con la cultura del reparto.

 

Gli incontri  (alcune vignette cliniche)

 

Nella cornice del ricovero il sintomo si irrigidisce, assume un carattere caricaturale, non rimanda a quei significati simbolici relazionali da cui è generato ma, per così dire, alimenta se stesso; contribuisce pertanto a facilitare nell’osservatore una visione necessariamente miope della sofferenza dell’altro consentendo il ricorso, per molti versi rassicurante, a un’inquadratura nosologica funzionante il più delle volte come un letto di procuste ideologico.

Dario De Martis

Per comprendere il vivente, bisogna prender parte alla vita.
Viktor von Weizsäcker

Vorrei qui proporre alcune vignette cliniche elaborate con la co-conduttrice e il collega recorder nei dopo seduta. Si tratta di ricostruzioni che molto risentono della selezione operata in seno a un materiale sempre ricco e coinvolgente oltre che di una oggettiva difficoltà a mantenere uno spazio e un tempo adeguati allo scopo. Pur tuttavia si è sempre cercato di ricuperare uno sguardo d’insieme sullo svolgimento del gruppo, contraddistinto  ogni volta da un tema dominante.

 

Alpenliebe (martedì 15 febbraio 2005)

Dopo l’arrivo della psicologa e un breve aggiornamento sulla situazione del reparto, tolti i camici, effettuato il “giro delle stanze”, ci si dirige verso la sala da pranzo dove alcuni pazienti hanno già iniziato a sistemare le sedie. La partecipazione a questo rituale di organizzazione comune della stanza coinvolge tutti i presenti e si ripeterà al termine dell’incontro un’ora e mezza dopo.

Partecipano 9 pazienti  su 12 ricoverati ( Mario, Giorgio, Adriana, Giusi, Rosa, Maria, Pietro, Angela, Rita), due conduttori (psichiatra e psicologa) e  l’osservatore recorder (un altro psichiatra del reparto).

Chiusa alfine la porta, una volta seduti tutti, il conduttore invita i partecipanti a presentarsi brevemente. Ancora prima di terminare il giro di presentazione, in un clima peraltro apparentemente tranquillo e rispettoso, interviene Mario che chiede: C’è qualcuno fuori? Che nessuno mi rubi i CD che ho lasciato sul comodino della mia stanza!  e fa cenno, alzandosi, di voler uscire per controllare. Il conduttore interviene per rassicurarlo. Mario si siede e si tranquillizza e la seduta può procedere.

Adriana: (nell’ultimo anno è stata ricoverata più volte e ha già partecipato al gruppo in primavera e inizio autunno) In questi mesi sono stata bene, sono riuscita a fare quello che mi piace, ho ripreso, oltre al mio lavoro, a insegnare ginnastica ai bambini. Un mese fa… un incidente d’auto…  porto ancora le stampelle, ho problemi di lavoro, licenziamenti in corso nell’azienda dove sono, problemi con la figlia sedicenne, terrore che faccia cose che non deve fare. Cercherò di coinvolgere il papà… (Adriana è separata e la figlia vive con lei) per condividere le responsabilità. Il lavoro, speriamo di non perderlo.

Giusi si tocca la sciarpa che le avvolge la testa manifestando il proprio dolore che l’attanaglia alla mandibola ma poi dice che si tratta di labirintite: Ho un disturbo che non mi permette di parlare … labirintite.

I partecipanti la invitano comunque a esprimere quello che ha da dire e lei ha via libera per parlare: si aggiusta la sciarpa, accenna ancora brevemente al dolore e poi…: Sono costretta ad abitare in un posto bruttissimo ma quando sto bene vado spesso nella mia città che è Milano. Ho una grave psicosi affettiva: sono separata dal 1993, penso che mio marito abbia plagiato i figli tirandoli dalla sua parte. Ci sono problemi con i coinquilini: ho fatto cambiare la serratura, ho fatto una scena isterica, non accetto più la solitudine. Vorrei che mio figlio G., che ha quarant’anni e non vedo da quattro anni, mi venisse a trovare. (In modo un po’ concitato) Mi basterebbe! Sono nonna e non ho mai visto neanche i miei nipoti. Quando vado nella mia Milano, abitavo in zona X, che è la più bella, non sono sola. Mia figlia T. mi umilia. Scoppia a piangere. In lacrime dice: T. ha sofferto molto, è rimasta vedova.

Interviene Giorgio, rivolto a Giusi: Se vuoi puoi anche uscire un po’.

Questo intervento consente a Giusi di detenere le proprie emozioni, che il gruppo condivide, e di tranquillizzarsi.

Mario, che più volte aveva alzato la mano per cercare di avere uno spazio d’ascolto anche per sé: Ho avuto problemi di droga. Sto cercando di uscirne e sono molto convinto di farcela questa volta…

Giorgio: Ho avuto una colluttazione in discoteca dieci giorni fa. Mia madre ha chiamato il 118 e i carabinieri perché abbiamo litigato furiosamente. Ho fatto una settimana di trattamento forzato. Adesso sono qui volontariamente e spero di tornare presto a casa perché ho bisogno di lavorare per la cooperativa.

Rosa: Mi vergogno a parlare in pubblico. Ma poi si apre e parla disinvoltamente. Mi preoccupa questa cosa: i curanti mi dicono che dovrei imparare a chiedere aiuto quando mi accorgo di stare male. Ma se mi accorgessi di stare male starei già abbastanza bene. E sorride. Segue breve pausa e poi riprende: se non trovo nessuno con cui parlarne cosa succede?

Pietro: …col mio lavoro ho visto tanti che l’hanno fatta finita e in questi giorni l’ho pensato anch’io. Ne vado a prendere tanti di giovani morti per incidente sulla strada… È una strage…

Mario: Non c’è più rispetto in questo mondo, non esiste neanche più l’Europa unita, siamo tutti cittadini del mondo. Chissà dove andremo a finire!

Conduttore:  Mi piacerebbe riprendere la domanda sospesa di Rosa: come faccio ad accorgermi che sto male? Forse qualcun altro ha qualcosa da dire in proposito?!

Angela: Si dovrebbe avere internamente la forza di reagire. Dico questo per quello che è capitato a me. Abito a XY, nelle case comunali. Dal 1993 accanto a me è arrivata una nuova inquilina che pesta sulle porte: pum, pum, pum (e si alza gesticolando)…senza alcun motivo. Sono andata in comune a lamentarmi … picchia così veloce che è invisibile. Mi sono spiegata male col Comune: non sono io matta, bisognerebbe controllare lei. Ho capito una cosa: non vado più a esporre lamentele in Comune se picchia ancora. Rob de matt. Deve essere una schizofrenica per come si comporta. Mi hanno detto che è stata ricoverata… Devo trovare il modo di dimostrare quello che fa… registrare…

Giorgio: Deve chiamare i carabinieri. Registrare è da polizia.

Conduttore: Forse alla base c’è la difficoltà di non sentirsi ascoltati.

Pietro: Esiste la legge sulla privacy.

Rita: Vorrei ricominciare, vorrei che gli altri mi dessero fiducia, ho voglia di vedere la mia famiglia, ho voglia di stare bene questa volta.

Giusi: Per me è diverso, io sto meglio libera; lo psichiatra non può risolvere il fatto che i miei figli non mi vengono a trovare. A casa mi aspettano i miei due gatti.

Angela: Con la legge sono a posto. Ho deciso di ignorare la vicina.

Conduttore: Cosa può fare la psichiatria?

Rosa: Il problema è raggiungere la consapevolezza di essere malata… e poi essere aiutati.

Giorgio: Anche il laureato può avere bisogno dello psicologo. A me è servito. Quando uscirò di qua continuerò a fare i colloqui con la mia dottoressa. Se uno ha bisogno, i medici ci sono sempre. Si può telefonare tutti i giorni e venire a fare i colloqui una o due volte alla settimana.

Adriana: Ho sempre avuto difficoltà a mettere in pratica…  sono convinta di quello che devo fare ma poi a metterlo in pratica mi viene il mal di pancia… magari lo si fa per un po’, poi si ricade.

Lo psichiatra ti può indicare la strada ma poi è difficile metterla in pratica, la perdo di vista, lo psichiatra mi aiuta a ritrovarla. Mi faccio sopraffare dalle cose che succedono. Non vedo l’ora che venga sera, vorrei stare tranquilla ma è impossibile. Alzarsi al mattino è una fatica.

Pietro: Anche per me è così. Mio figlio non lo sento da un pezzo, due o tre volte alla settimana sento mia figlia ma ci sono voluti anni prima che mi dicesse ti voglio bene. Sua figlia (rivolto ad Adriana) ha sedici anni, la mia ne ha 22 e capisco bene. Però volere è potere.

Maria: Mio padre mi ha proibito tutto, adesso fa lo stesso mio fratello, non ho la facoltà di agire da sola perché vengo subito controllata.

Pietro: Per la pensione sono troppo giovane, per trovare un altro lavoro sono troppo vecchio e così mi tocca continuare a fare quello che faccio, lavoro per l’obitorio del comune di Z, dopo aver lavorato per il cimitero monumentale. Ho lavorato trentacinque anni e altri tre quando facevo il garzone, senza libretto. Devo farmi coraggio.

Giorgio: Sono tanti trentacinque anni!

Seguono diversi interventi botta e risposta tra i due in relazione a questa evenienza.

Giusi: Mi sento emarginata dai figli.

Giorgio: …è il destino

Giusi, con forte partecipazione emotiva: No, no non è il destino!

Giorgio: Mio padre è morto di tumore 6 anni fa e poi abbiamo avuto varie vicissitudini economiche … c’è ancora di mezzo l’avvocato. Nell’ottobre scorso hanno sparato al mio padrino ed è morto anche lui.

Maria: Al centro anziani non possono starmi dietro, lo psicoterapeuta che mi ha seguito gli anni scorsi non mi ha aiutato, non sono stata inserita in una società, sono isolata.

Rosa: Non pensa di auto emarginarsi lei?

Maria: Se esco a fare un giro, mio fratello lo scopre e…

Nel mentre entra un collega per chiamare Rosa che, dimessa, lascia a malincuore il gruppo che la saluta affettuosamente. In particolare Giusi, che dice: Ma allora non ci vediamo più?

Pietro, rivolgendosi a Maria: Dove lavora mia moglie ci sono donne e uomini, potrebbe essere un posto che fa al caso suo. Ma lei dove abita?

Maria: A S.

Angela: Non conosco la realtà di S., abito a R.

Co-conduttrice: L’importante è riuscire a trovare interessi comuni per stare insieme.

Nel frattempo Mario mostra una certa insofferenza a rimanere nella stanza, Giusi se ne accorge e propone di aiutarlo a rimanere andando a prendere le caramelle. Si alza, esce dalla stanza e dopo pochi minuti ritorna offrendo a tutti le caramelle Alpenliebe, che vengono apprezzate e il clima si addolcisce.

Pietro: Allora non lo so, mia moglie lavora a M., non so cosa ci sia a S..

Maria: Mi piace lavorare a uncinetto, dipingere, leggere, ma lui (riferendosi al fratello) mi dà i soldi contati e i libri costano. Sporadicamente parlo con i vicini di casa.

Angela interviene in modo un po’ chiassoso e gesticolando: con i soldi vai dove ti pare e trovi le amicizie senza problemi.

Pietro, rivolgendosi a Maria: Non è mai stata sposata?

Maria: Me l’hanno proibito.

Pietro, molto partecipe: Ah, se avessero fatto così anche con me, sarei scappato fino in Brasile. Non è possibile essere così sottomessi!

Giorgio, molto toccato: Per forza, non bisogna né sposarsi né fare sesso!

Pietro: Mia madre non mi ha mai imposto niente, altrimenti me ne sarei andato. Mia madre è stata prevaricata dal nonno che l’ha mandata a lavorare nei campi.

Maria: Mio padre era un militare, ma era un tipo strano, ha fatto il militare per lo stipendio, non perché era portato. Concedeva licenze a tutti.

Pietro: Ma che cosa faceva?

Maria: Era maresciallo.

Pietro: Allora si capisce tutto! Avrà preso dei bei soldini nel concedere le licenze…

Maria: No, solo dei prosciutti.

Pietro: …appunto!

Giorgio: Adesso anche le donne vanno a fare il soldato ed è un bene, è cambiato l’ambiente.

Maria: Mi hanno anche impedito di farmi suora. Facevo l’insegnante e ho avuto delle difficoltà ad ambientarmi con i colleghi. Adesso sono in pensione. È stata mia mamma a farmi studiare e ad aiutarmi per fare l’insegnante. Se fosse stato per mio padre non avrei fatto neanche quello.

Anche mia madre era insegnante. Non avevo mai partecipato a un gruppo, in Puglia c’è solo il manicomio.

Giusi: Anche per me è la prima volta. Quando ero stata qui in passato il gruppo non c’era. L’ho visto fare solo nel film “Qualcuno volò sul nido del cuculo”. È una buona cosa ma poi andrò a casa e martedì prossimo non ci sarò più. Il mio medico vuole dimettermi prima.

Il clima del gruppo si modifica perché si comincia a percepire che sta per finire e molti la prossima settimana non ci saranno più.

Conduttore: È vero, ma l’esperienza che abbiamo fatto insieme non ce la toglierà  nessuno. Anche Rita e Giusi si porteranno con sé quello che abbiamo vissuto.

In questo clima emotivamente molto coinvolgente, Giorgio dice che sarebbe bello poter brindare e salutarci così.

Sono le 12 e l’incontro si chiude. Come le altre volte tutti aiutano a riordinare la stanza.

 

Note a margine

Tra le numerose suggestioni che la rievocazione di un tale incontro può offrire, mi sembra particolarmente significativa l’attivazione di una capacità di holding reciproca e di superamento del proprio isolamento esistenziale, tanto efficace in una <<scena terapeutica segnata da un sovradosaggio percettivo, sensoriale>> (Sarno, 2002), potenzialmente foriero di ben altri sviluppi (mi riferisco qui al vecchio pregiudizio, ancora presente in alcuni ambiti psicoanalitici, che “il  gruppo psicotizza”[24]) che il contenimento dell’angoscia e della persecutorietà e l’infusione della speranza. La promozione da parte del gruppo, attraverso quel formidabile meccanismo che è la risonanza emotiva, di relazioni orizzontali (paritarie) sviluppa davvero anche nei terapeuti (conduttori) <<la capacità di “guardare di nuovo”, scardinando il proprio narcisismo professionale>> (Sarno, 2002) e in particolare l’idea di essere gli unici depositari del potere terapeutico[25]. Tale mutato vertice (non tanto osservativo quanto partecipativo) può essere fortemente destabilizzante anche per chi ha esperienza di conduzione di gruppi in altri contesti e costringe perlomeno a ripensare al proprio ruolo di curante in seno al reparto dove più che altrove  può essere rassicurante vestire i rigidi panni dell’esperto delle paure altrui (colludendo con i comportamenti regressivi del paziente). Se è vero che il gruppo richiede <<una diversa disposizione,una disposizione sintonica, solidaristica, relazionale>> (Gargani, 1994)[26], che consenta di pazientare di fronte all’incomprensibile, è proprio in esso che si rende più evidente che <<un’esperienza intollerabile sul piano individuale viene trasformata in qualcosa di tollerabile per la presenza di un “contenitore” perché a reggerla è l’insieme>> (Ancona, 2000). Non solo, è forse possibile (a me sembra almeno che nei nostri incontri sia spesso avvenuto) creare uno “spazio per la fantasia” (Freud) attivando un pensiero nomade, insaturo e creativo, quello definito da Fasolo intermedio, cioè <<il libero gioco di parti coesistensive>>, in cui ci si trova ad abbandonare punti di riferimento e criteri guida troppo angusti per <<cogliere le intersezioni possibili di contatti funzionali, affettivi e relazionali>> (Michelini e Gasseau, 2003)[27]. Infatti  <<ciò che lo schizofrenico ci chiede è non di essere compreso, bensì di essere accettato nella diversità che rivendica >> per strappare <<la follia alla mummificazione di cui era stata oggetto nel quadro della psichiatria tradizionale>> (Mannoni, 1980)[28].

Le due successive vignette ben esemplificano, a mio avviso, tale modalità attraverso la storia di Clemente, “vecchio psicotico” isolato  in casa da anni con l’anziana madre, tornato in reparto per “anomalie comportamentali e  riesacerbazione della sintomatologia produttiva” dopo l’interruzione della terapia depot.

L’ospedale: un rifugio? (giovedì, 23 giugno 2005)

Partecipano 9 pazienti su 12 (Giovanna, Donata, Lucia, Daniela, Marina, Tommaso, Ugo, Clemente, Mary), e i due conduttori. In assenza del recorder (in ferie) è la co-conduttrice che si assume l’incarico di prendere appunti.

Durante la presentazione emergono le parole di Tommaso: Sono qui da quasi un mese e non ne posso più, voglio tornare a casa

Clemente: Penso di aver trovato la cura giusta, l’aspettavoL’importante è perdere. La vittoria è lasciare il nemico. Il silenzio è d’oro

Tommaso: Ma il nemico è sempre in agguato

Daniela: Ma la parola è importante, non tutti sono nemici. Sul lavoro sono sempre stata zitta ma avrei dovuto parlare e non tenermi tutto dentro

Giovanna: Per me la parola è terapeutica. Più parlo, più mi sfogo e meglio sto

Clemente: È giusto l’ospedale, ci vuole un rifugio

Tommaso: Dopo l’incontro di ieri con lei (riferito al conduttore) ho pianto e mentre piangevo stavo già meglio ma poi non ci sono più riuscito e ho sentito dei rimorsi dentro di me

Daniela: L’ospedale per me non è un rifugio. Non possiamo permetterci di nasconderci

Marina: Nel mio stato sono una che parla poco, vorrei esprimermi di più, parlare di più ma poi mi blocco e non so più cosa dire

Giovanna: Io mi sono abituata a stare qui, quando vado a casa in permesso voglio tornare subito qui  e sì che ho tre bambini, ma ho tanta paura di avere questo impulso autolesionista

Clemente: Trovare il bene dove si vuole

Tommaso: Ma io qui sono angosciato, depresso, per qualcuno è un rifugio…

Marina: C’è sofferenza a stare qua

Tommaso: Voglio andare a casa, devo sempre chiedere a qualcuno, a casa mia posso farmi l’espresso quando voglio, guardare la tivù…

Clemente: fuori dall’ospedale si è un pesce fuori dall’acqua

Mary: ma perché vedere negli altri un nemico?

Clemente: il mondo è cattivo

Conduttore: come può essere vissuto quindi l’ospedale?

Mary: come una tana

Tommaso: come un rifugio temporaneo

Clemente: una volta nella vita ci vuole fortuna

Ugo(riferendosi a Marina): per me lei era già timida di carattere

Clemente: Io ho salvato i bambini, quelli che non ho ucciso. Perché mettendoli al mondo li si destina alla morte

Stupore nel gruppo!

Mary: ma cosa pensi mai? Io ho due bambini

Conduttore: forse si può pensarla in tanti modi diversi

Clemente (riferendosi a Mary): lei è intelligente

Daniela: io sono contenta di avere due figlie. Una proprio oggi sta facendo la maturità. I figli danno la forza per andare avanti

Ugo: Mia mamma…le procuro dispiaceri su dispiaceri

Tommaso: io sono una peste. So che mia mamma soffre per me

Ugo: Clemente dice che i bambini non gli piacciono ma ieri ha telefonato alla sua nipotina…

Clemente sorride.

Lucia: io non riesco a trovare la forza per andare avanti. Vedo tutto nero…Quando sono a casa voglio andare in ospedale e quando sono in ospedale voglio andare a casa

Conduttore: come se nessun luogo ora andasse bene?!

Lucia: il mio problema è il tempo. Non so come passare il tempo, non riesco a stare da nessuna parte. A casa ho da fare: i bambini…

Daniela: a casa non riesco a stare, non faccio più niente

Il conduttore richiama l’attenzione sull’ospedale come luogo di protezione e rifugio.

Giovanna: quando sto male sento che qui si possono occupare subito di me. A casa i bambini vanno tutelati. Ho il terrore di avere una crisi di pianto di fronte a loro. Non la vedo più la mia casa. Qui mi faccio un sacco di sensi di colpa

Ugo: Lei ragiona bene (riferendosi a Giovanna) ma non so allora perché si fa del male

Giovanna: è l’impulso che ho… non lo so

Ugo: non è che sei stupida

Co-conduttrice: si angoscia, come mai pensa che fare una cosa del genere sia da stupidi?

Ugo: l’autolesionismo è una cosa grave

Donata: è capitato anche a me di farmi del male

Giovanna: è una cosa successa tanti anni fa che mi porta ad agire in questo modo. Non intendo parlarne. È come se ci fossero dei momenti della vita in cui si torna indietro

Tommaso: devo imparare a rigare un po’ più dritto. Adesso ho anche il braccio bloccato. I miei genitori non mi pagano più l’università, mi mancano 7 esami

Mary: potresti trovarti un lavoretto e pagartela tu

Tommaso: ma come faccio? Ho il braccio rotto e non ho neanche la macchina. Non me la vogliono comprareFino a 25 anni stavo bene, solo un po’ di droga e basta. Da allora non faccio più niente, sto in casa, tutto è fermo

Comincia finalmente Daniela a raccontare la sua storia: il mio primo marito è morto ucciso, gli hanno sparato. Ho visto chi è stato ma mi hanno detto di tacere. Stava camminando per strada, era appena uscito di casa, io ero al balcone e l’ho visto ma non ho capito subito. Sono corsa in strada con le mie figlie e mi è morto tra le braccia. Era lì per caso, erano dei mafiosi…

Dopo 4 anni, nel 1994 mi sono risposata. Con l’attuale marito va abbastanza bene, le figlie lo rispettano ma vogliono sapere tutto del primo marito. … Ho vissuto l’infanzia da sola, un po’ di affetto l’ho avuto da mia nonna, mio fratello è morto a tredici anni e ne avevo quasi diciassette. Poi ho avuto l’anoressia, ero pelle e ossa. Quando avevo i bambini piccoli davo loro tutto l’amore di mamma che io non avevo avuto. Racconto la mia storia. Io non posso dire che non valgo niente

Marina: mi sono separata. Ho assistito a una sparatoria. Riesco poco a dimenticare il passato.

Sono già stata qui una volta. Adesso il mio compagno, che i miei non hanno mai considerato la persona giusta per me, mi ha lasciato. Mi sono sentita abbandonata

Daniela: l’infanzia è come le fondamenta di un palazzo. Mi vedo come la casa che crolla e va a pezzi. In auto la prima volta che stavo male dicevo a mio marito : mi seguono, mi seguono e lui non capiva. Ho tante fasi di malattia. Il risarcimento da parte dello stato è stato di duecento milioni nel 1998. Ho comprato un appartamento per le mie figlie che ricevono anche una borsa di studio. La più piccola aveva sette anni quando il mio primo marito è morto

Di seguito la sintesi dell’incontro successivo, l’ultimo prima dell’interruzione estiva.

L’ospedale da rifugio a luogo di cura (giovedì 30 giugno 2005)

Partecipano 12 pazienti su 13, 6 dei quali già presenti all’incontro precedente (Clemente, Tommaso, Ugo, Daniela, Marina per i primi 70 minuti, Giovanna per i primi 60 minuti poi viene chiamata per andare in fisioterapia) e 6 nuovi entrati (Gianni, Loredana, Giuseppe, Marcello, Luciano e Davide, quest’ultimo presente solo  gli ultimi 15 minuti) e i due conduttori, il recorder è ancora assente.

Clemente: ho cominciato a vivere , ho avuto molte tappe… guerra…guerra… è successo un disastro, ho avuto la vittima…io, io la vittima…ho continuato e così sono arrivato a 50 anni. Mi sono fermato…facciamo una pausa… ho trovato l’ospedale…ho mangiato, bevuto e mi sono riposato. Ora con le cure sto bene e ho finito con una suora che mi ha detto: vai in chiesa, vai in chiesa…-mormorio di fondo tra stupore e incredulità degli altri-…io non l’avrei fatto ma lei mi ha preso e allora l’ho fatto

Ugo: ma è un sogno?!

Clemente: no, no sono andato in chiesa, è perfetto!

Ugo: … perché sono in camera con lui e ogni tanto sogna…

Conduttore, sovrapponendosi con uguale tonalità alle parole di Clemente, come per accompagnarlo: Clemente oggi va a casa!

Gianni: lui (riferendosi a Clemente) sta guarendo! Resa dei conti con me stesso: è la terza volta che vengo qua in un mese…rinvango tutto il mio passato e Clemente mi ha dato una mano per questo.

Ho attraversato una fase di chiusura ma sento che ho bisogno di scoprire molto il mio passato. Grazie Clemente!

Clemente: siamo amici!

Giuseppe: io sono di M., non c’era posto nel mio ospedale. Mi trovo molto bene qui. Ero già stato nel 1993 a P. e poi al mio ospedale di zona. Cerco di far crescere il mio stato di vita in bene.

Ho già fatto degli incontri di gruppo in comunità ma non parlavo

Giovanna: io ho avuto molti ricoveri, li ho vissuti sempre con l’ansia di andare a casa. Questa volta no, mi sento più protetta. A casa ho tre bambini che mi aspettano ma io mi sento in lotta con me stessa tra stare con loro e stare in reparto

Conduttore: il reparto sembrava un rifugio dal nemico la volta scorsa piuttosto che un rifugio alpino

Luciano: Oggi non sto molto bene…ma il rifugio è un isolamento. Il mondo esterno è molto più grande

Clemente: io ho vissuto isolato a farmi forza dove volevo…l’impegno della pensione. Ho lasciato il paradiso per impegnarmi a prendere la pensione

Conduttore: il rifugio può essere tante cose, l’isolamento ma anche il luogo della relazione. Sentiamo anche gli altri cosa pensano di questo ricovero

Marina: ho vissuto questo ricovero con ansia, è stato pesante

Gianni: fuori di qui c’è molto benessere ma anche malessere…penso a un concerto a M. e

io adesso qui… il ricovero non è tanto un rifugio ma un posto per guarire

Ugo: io qui sto bene, posso fare poco, ho conosciuto delle belle persone

Gianni: sono qui per guarire

Daniela: non ho parole

Clemente: ci vuole fortuna nella vita, c’è chi parte sfortunato, senza fortuna non si va da nessuna parte. Se ti cade un sasso in testa sei finito!

Conduttore: ma la fortuna può essere aiutata?

Clemente: la fortuna si può aiutare potendo, volendo, facendo…

Gianni: il destino esiste perché non decidiamo noi dove nascere. Ci sono passaggi oscuri per la vita

Giuseppe: vi voglio salutare, oggi torno all’ospedale X, è stato un piacere avervi conosciuto…ci incontreremo un giorno…prenderemo un caffè insieme

Coro di grazie seguito da un improvviso botto tremendo proveniente forse dal corridoio. Un sobbalzo! Dopo qualche secondo di sconcerto, tutti sorridiamo ripensando a quanto detto da Clemente poco prima.

Conduttore: mi piacerebbe riprendere le parole di Marina riguardo il suo ricovero vissuto con ansia

Marina: mi fa venire ansia vedere altre persone che stanno male

Clemente: ma pensa alla salute…patate, vitamina C, energia ci vuole!

Gianni: qui ci sono delle regole che ci fanno rispettare ma se la prendono anche per cose piccole…una sigaretta…e se una persona è sensibile se la prende. Ma come mai ci sono regole così diverse a seconda di dove ci si trova?

Giovanna: È vero, è capitato anche a me… mai avrei pensato che una persona potesse avere una vita così disastrata ma anche di essere riuscita a cavarsela

Clemente: Il male, il bene, è una scelta!

Conduttore: forse come dice Clemente alcune cose le possiamo vivere bene o male, dipende un po’ da noi

Ugo: mi hanno fatto del bene

Conduttore: …non solo confrontarsi ma uscire un po’ da se stessi

Clemente: siamo qui tra leoni! I matti sono fuori, fuori le bombe atomiche. Qui mangiamo e beviamo (scoppia a ridere)

Gianni: siamo dei leoni. Sembra un paradosso… qui se la prendono per una sigaretta mentre fuori i politici fanno quello che vogliono

Clemente: Dov’è il male? È la bomba atomica, non la sigaretta. La legge è quella lì, porca vacca!

Tommaso: lo vivo anch’io con ansia questo ricovero. Non è il mio mondo, voglio uscire di qui anche se ho conosciuto delle belle persone

Loredana: è un posto di passaggio. Dipende da come lo viviamo. Mi sono trovata abbastanza bene, domani vado a casa. È utile il ricovero perché ci sono tante ore per riflettere. Sono in cura dal primario, una settimana sì una settimana no

Gianni: anni fa ho fatto una stupidata: ho camminato in mezzo alla strada… Ho fiducia nella terapia, la terapia è la base. Sto prendendo il Leponex

Loredana: io non credo alla terapia con i farmaci. Il farmaco ti allontana troppo dalla realtà, ti cambia non solo nella mente ma anche nel corpo e poi diventi dipendente

Tale comunicazione suscita in alcuni una certa preoccupazione. Segue un coro di altri che affermano di non credere nella terapia farmacologica.

Conduttore: ce ne sono di tanti tipi. È importante vedere come ciascuno la vive.  Gianni la vive quasi come un nutrimento

Gianni: sì, come un nutrimento e l’analisi come un confronto

Ugo: per me sono utili

Clemente, allargando lo sguardo a tutto il gruppo, riconferma: è tutto aiuto!

Gianni, che fatica a rendere comprensibili le sue parole, farfuglia cose diverse e finisce poi col portare l’attenzione di tutti sul grande tatuaggio che mostra ben visibile sulla gamba: l’ho fatto per bellezza… ma ho fatto male…5 ore di lavorazione immobile con la gamba tesa

Loredana: il male fa parte della vita…

Clemente: la parola è d’argento ma…il silenzio è d’oro, non è vero?

Luciano: …il problema è che del farmaco tu non possa farne più a meno…

Clemente: bisogna fidarsi del medico!

Conduttore: possiamo forse provare a parlare della dipendenza piuttosto che del farmaco… è una parola di cui si tende a cogliere spesso il significato negativo…

Gianni:…la dipendenza dai farmaci

Loredana(sorridendo):…e dai maschi!

Gianni: …a proposito di forte attrazione fisica…le ragazze…

Giovanna: Sono d’accordo con Loredana, la dipendenza è sempre negativa, perché ti sfugge di mano, non riesci a controllarla…

Conduttore: però ci sono tante forme di dipendenza, per esempio quella del bambino dalla madre…

Giovanna: è l’unica forma ammissibile!

Clemente: pace in terra a Dio e agli uomini di buona volontà!

Segue una pausa di silenzio al termine della quale Gianni dice qualcosa al riguardo, poi passa a parlare della sigaretta: anche la sigaretta è come un succhiotto!

Daniela: il bambino che c’è in ciascuno di noi…quel bambino schiacciato…si tende tutti a fare i grandi

Clemente: i bambini sono una scelta: chi li vuole, chi non li vuole

Conduttore: Daniela stava parlando di come in ciascuno di noi ci sono delle parti bambine… e sul riuscire a essere noi sufficientemente grandi per prendercene cura

Daniela: prima ho dato una sigaretta a Gianni proprio come si dà un succhiotto

Poi parla di sua figlia che a sedici anni ha cominciato a fumare: si è presa la sigaretta

E ricorda come la figlia avesse tenuto il ciuccio in bocca fino ai tre anni : il pediatra aveva detto basta, è grande! E glielo ho buttato via di nascosto. Quando aveva sedici anni, un giorno che ha confessato di fumare, le ho detto: dai, siediti, fumiamo insieme una sigaretta, vedi che hai ritrovato il tuo ciuccio?!

L’attenzione dei partecipanti si sposta di nuovo sui farmaci e il conduttore, sollecitato a riprendere l’argomento: di farmaci ce ne sono tanti, con indicazioni diverse e diversi effetti

Clemente: c’è chi si cura e chi non si cura!

Segue un brusio tra i partecipanti.

Conduttore: tutti hanno bisogno di essere in qualche modo curati…

Marcello: la mia è come una dipendenza: prendo il litio da quasi vent’anni…ultimamente la cosa mi pesava molto…sono arrivato in una situazione di blocco…ho momenti di grande confusione…non so neanche perché sono qui

Ugo: qui si parla, finalmente si parla! Sono contento di esserci…si fanno più discorsi. Fuori mi sentivo isolato, non si parlava di niente

Clemente: qui ci vogliamo bene

Co-conduttrice: allora, questo conferma che la cura non è solo il farmaco

Loredana: fuori trovo tanta superficialità…c’è lo sballarsi…

Clemente: non lascerei mai i malati: sono troppo buoni!

Gianni: in questo ricovero mi sento sfinito: parlo, parlo…faccio fatica. Penso alle persone care…come adesso quelle che mi circondano

Ugo: dovevano venire a trovarmi dei miei amici da fuori ma poi non sono venuti…non mi è dispiaciuto…parlo meglio qui con voi

Entra Davide comunicando che è uscito da un colloquio con la dottoressa e si presenta.

Mancano ancora pochi minuti, si avverte che l’incontro sta finendo, che ci aspetta anche il mondo esterno…il reparto è un luogo di passaggio.

Clemente: qui ho trovato gli amici!

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Ringraziamenti

Vorrei qui ringraziare tutta l’équipe del reparto psichiatrico dell’Ospedale di Melegnano e in particolare la dott.ssa Lucia Corti (psicologa, psicoterapeuta, co-conduttrice del gruppo) e il dott. Roberto Crea (psichiatra, recorder del gruppo).

 

 

  • Questo lavoro è contenuto nel volume PENSARE IL GRUPPO Fondamenti e pratica del lavoro di gruppo nel Dipartimento di Salute Mentale, di prossima uscita nelle edizioni Arpa Net, Milano, 2006.
  • psichiatra- psicoterapeuta, libero professionista, già dirigente medico I livello SPDC Az. Ospedaliera di melegnano

Via Ponchielli 7, 26016 Spino D’Adda (CR). E- Mail: giancarlo.stoccoro@gmail.com

[1] Pag.54

[2] ibidem, pag. 20

[3] Espressione utilizzata da Marc Augè (1993) per indicare aeroporto, stazioni ferroviarie, ipermercati etc, dove le persone transitano senza fare esperienze relazionali.

[4] È utile qui richiamare la distinzione già effettuata da De Martis et al. (1989) fra acuzie, urgenza e emergenza:acuzie è l’insorgenza di un fenomeno psicopatologico nuovo, coglie il punto di vista del vissuto del paziente e tutta la drammaticità della psicosi acuta; l’urgenza ha attributi preminentemente sanitari, può essere lo stesso fenomeno visto dal medico  che riconosce una situazione che necessita di un rapido intervento; l’emergenza rimanda, invece, a problematiche psico-sociali e ambientali e come tale non è necessariamente sovrapponibile alle altre due condizioni

[5] in De Martis et al., (1987) pag. 28.

[6] In tutti i gruppi è sempre possibile riconoscere infatti una duplice modalità di funzionamento, una più razionale e orientata al compito e una più irrazionale, inconscia e rivolta all’appagamento dei bisogni emozionali dei partecipanti. È quindi inevitabile che si verifichi continuamente il conflitto tra gli “assunti di base” e la possibilità di funzionare come “gruppo di lavoro” (Bion 1961).

[7] Pag. 158

[8] L’autore aggiunge nel capitolo “Il gruppo terapeutico per pazienti ricoverati gravi “: <<Se il direttore medico del reparto e il coordinatore clinico non sono convinti che l’impostazione della terapia di gruppo sia efficace, probabilmente non appoggeranno il programma del gruppo: non daranno prestigio ai gruppi di terapia; non daranno la possibilità ai membri dello staff di assumere la posizione di leader del gruppo in un programma regolare o non forniranno una supervisione o una programmazione di sedute di gruppo a intervalli di tempo corretti e coerenti. I gruppi di terapia in tali reparti risultano totalmente inefficaci. I leader di gruppo non vengono addestrati e si demoralizzano sempre più. Le riunioni non vengono pianificate in modo regolare, e i gruppi spesso si disgregano perché i pazienti vengono indirizzati a una terapia individuale o si ritrovano con un’infinità di altri appuntamenti clinici>>, pag. 495.

[9] pag.17 e seg.

[10] Come viene denominata da Michelini e Gasseau (2003), che si rifanno ai termini “transient” usato da Hoch e Kaufer e “short term” di Weich e Robbins, che evidenziano due aspetti distinti come la “flessibilità” e la “limitatezza degli scopi”. (p.37)

[11] Michelini e Gasseau (2003, p.37 e seg.).Vedi anche Yalom (1997, p.497). Quest’ultimo autore per ridurre l’impatto dei due fattori più destabilizzanti, la brevità della durata del trattamento e l’eterogeneità della psicopatologia, propone riunioni di gruppo quotidiane, diversificate per “livelli di funzionamento” e ordine di ricovero in ospedale.

[12] Il leader del gruppo può essere lo psichiatra di reparto o uno psicologo o ancora un infermiere psichiatrico opportunamente addestrato.

[13] Porsi siffatti obiettivi per una terapia di gruppo “non solo è poco realistico, ma condanna il gruppo al fallimento” Yalom (1997), p.499.

[14] p.19 e 55.

 

[15] Ferro (2000), rievocando la personale esperienza di lavoro insieme a Racamier.

[16] Pag.56

[17] Yalom (1997, p. 502 ) cita numerosi studi nei quali viene evidenziato come <<un aspetto particolarmente prezioso dell’ospedalizzazione sia l’aiuto che i pazienti ricavano dalle relazioni con gli altri pazienti>>

[18] pag. 40

 

[19] A ciò si aggiungono la possibilità di giocare aspetti diversi e di ampliare la gamma possibile delle reazioni di transfert; in  particolare una coppia di co-terapeuti uomo e donna può offrire ai membri del gruppo un’immagine di coppia genitoriale che si pone come base per ulteriori identificazioni (cfr. Yalom, 1997, p.452 e seg.).

[20] vedi Michelini e Gasseau (2003), pag. 120-122

[21] Ben ricorda Andrea Giannelli (2000) il rischio insito nel cercare di “impiantare” l’esperienza proveniente da un contesto formativo personale in un ambito del tutto diverso come quello istituzionale e in specie riguardo il setting gruppale che, pur in forte espansione nei Servizi, <<spesso tende ad imporsi senza una specifica preparazione di tutta l’èquipe che può così svilire il significato profondo>>.

[22] È pur vero che la figura di un infermiere nel gruppo, come sottolinea ancora Michelini, <<potrebbe avere il compito di infondere ai pazienti la sensazione di compartecipazione e interesse al loro dramma esistenziale, in un’interazione che andrebbe al di là della relazione spesso vissuta come meramente assistenziale>> e al contempo esercitare uno stimolo prezioso per gli stessi operatori <<in quanto elemento di attenzione ai vissuti dei pazienti, facilitando un approccio di tipo psicodinamico (…), promuovendo una motivazione alla presa in carico, nella propria specifica competenza>>. Tuttavia, in assenza di un’adeguata formazione (come già ricordava Sarno in riferimento all’esperienza di Cinisello Balsamo dove gli operatori del comparto dapprima accolti erano in seguito usciti dall’esperienza diretta), la partecipazione dell’infermiere può essere problematica ancorché foriera di fraintendimenti riguardo il ruolo da assumere, anche in relazione alla difficoltà intrinseca di confrontarsi  con le dinamiche e i vissuti comuni nel piccolo gruppo.

[23] Mi riferisco qui al modello di lavoro nell’SPDC dell’Ospedale Amedeo di Savoia di Torino. In esso, oltre al piccolo gruppo psicoterapeutico attivo da parecchi anni, è stato avviato più recentemente un gruppo mediano, “di comunità”, al quale partecipano settimanalmente tutti gli operatori e i pazienti del reparto. Vedi Michelini e Gasseau, pag. 122-124. Gli autori propongono, come terzo modello, l’SPDC dell’Ospedale di Cittadella Padova in cui tutta l’attività di reparto <<concepito come “famiglia temporanea e affidataria” (Fasolo, 1995)>> segue un’impostazione gruppoanalitica e la dimensione gruppale ha la più totale visibilità.  Il gruppo di psicoterapia è qui << un momento assolutamente imprescindibile nel trattamento dei pazienti, tanto da essere uno spazio a cui tutti prendono parte, infermieri, psichiatri, tirocinanti oltre che i pazienti>>. (ibidem, pag. 124-125)

[24] Infatti <<nel campo analitico esiste un’”infiltrazione” tra osservazione, pratica e idee sui gruppi e la clinica della psicosi; correttamente enunciato sarebbe un pensiero a due facce di ciò che succede nel processo della gruppalità e nella dinamica del processo della psicosi, non nel senso di assimilare o uguagliare i due processi, quanto piuttosto riguardo all’utilità del fatto che coloro che desiderino capirne uno non tralascino l’altro>> (Bauleo, 2000, pag.16 e tutto il capitolo “Idee sulla gruppalità”).

[25] Vedi al riguardo anche il lavoro di Coleman (2001). In esso l’autore rievocando la personale esperienza di paziente psichiatrico afferma: <<Una delle mie convinzioni di base riguardo alla guarigione è che essa non può avvenire in isolamento. E anche che essa non può avvenire se tutte le nostre relazioni sono basate su un’interazione del tipo professional-utente>> (Pag. 23). Interessante è anche il lavoro del junghiano Guggenbühl Craig (1987) su “l’archetipo guaritore-paziente e il potere”.

[26] L’autore aggiunge : <<paragonare la mente non tanto a un processo occulto che avviene dentro la scatola cranica di ciascuno e pensare invece il mentale come un’atmosfera che ci circonda che possiamo anche toccare…>>, pag. 71-72.

[27]  pag. 40-41.

[28] Pag. 13-14